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Marion Lelong

Naturopathe certifiée

Prendre RDV ICI

Téléphone

07 64 25 93 04

E-mail

naturopathe.marion@gmail.com

2 adresses

à BOULOGNE BILLANCOURT (92)

29 avenue du Général Leclerc

à SEVRES (92)

2, rue de la Châtaigneraie

Ce formulaire est à remplir avant notre premier rendez-vous

Prénom et Nom*

En quelques mots (ou lignes), quels sont vos objectifs ou vos attentes vis-à-vis de cette consultation ?*

Suivez-vous un traitement médical ? Si oui pour quel motif ? Merci de préciser le(s) médicaments pris

Etes-vous sujet aux allergies ? Si oui, merci de cocher / ou préciser le(s) type(s) d'allergie(s).

acariens

pollens

aliment(s) spécifique(s)

Poils d'animaux

Autre

Merci d’indiquer vos antécédents familiaux en précisant le lien de parenté et la maladie. Exemples : – Père : diabète – Grand-mère : cancer du sein

Enfant, vous étiez ...

souvent malade (otite, angine ...)

pas malade plus que ça !

je ne sais pas.

Avez-vous pris des antibiotiques sur une longue période au cours de votre vie (longue période = supérieure à 15 jours)

oui

non

Revenons à aujourd'hui. STRESS - Veuillez évaluer votre niveau de stress sur une échelle de 1 à 10 : 1 = absence de stress 10 = très grand stress, stress chronique. Merci d’indiquer la valeur qui correspond le mieux à votre état actuel.

FATIGUE - Veuillez évaluer votre niveau de fatigue sur une échelle de 1 à 10 : 1 = absence de fatigue 10 = fatigue maximale (épuisement). Merci d’indiquer la valeur qui reflète le mieux votre état actuel.

Si vous êtes une femme en pré-ménopause, en ménopause, ou si vous n’êtes pas certaine de votre situation, merci de cocher les symptômes que vous présentez.

Bouffées de chaleur

Sueurs nocturnes

Troubles du sommeil (difficultés d’endormissement, réveils nocturnes)

Fatigue persistante

Sècheresse vaginale

Troubles de l’humeur (irritabilité, anxiété, baisse de moral)

Prise de poids ou modification de la répartition des graisses (surtout abdominale)

Troubles de la concentration et de la mémoire (“brouillard cérébral”)

Douleurs articulaires ou musculaires

Palpitations

Maux de tête ou migraines plus fréquentes

Chute ou fragilisation des cheveux

Infections urinaires plus fréquentes

Sécheresse cutanée

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Me contacter = 07 64 25 93 04

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